Cuando los seres humanos (ya sea en el rol de profesionales, pacientes, técnicos, gestores, administrativos, familiares) nos sentimos vistos y respetados, cuando nos sentimos seguros (en vez de amenazados), contentos (en vez de frustrados) y conectados (en vez de aislados), salen a la luz nuestros mejores recursos: los profesionales de la salud trabajan alineados con su vocación y con su mejor capacidad técnica y los pacientes se encuentran en el mejor estado que pueden estar dentro de los límites de su diagnóstico.

Estaba por abordar al avión de Santiago a Madrid ayer cuando me topé con un artículo de difusión en Redacción Médica que compartió vía Facebook la psicóloga del proyecto HU-CI Macarena Gálvez, el cual cita un estudio reciente en el cual se encuestó a 23.000 enfermeras de varios países, mostrando que una de cada tres considera dejar su trabajo. La lectura de este artículo me movilizó a dedicar algunas horas de este vuelo a escribir esta entrada de blog, que es un poco larga y densa en información. Sinceramente espero que el contenido valga tu tiempo.

El estudio citado fue realizado por James Buchan, consultor del Centro Internacional de Enfermería (CIE) y colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este estudio incluyó enfermeras de 10 países europeos, y determinó algunos factores principales que se asociaron a la intención de abandonar la profesión, entre los cuales se encontró el síndrome burnout (una combinación de agotamiento emocional, despersonalización y baja satisfacción profesional), problemas de género, jornadas laborales extenuantes, entornos y contextos laborales tóxicos, remuneraciones insatisfactorias y dificultades para compatibilizar la vida familiar con la vida laboral. Este artículo resuena con una realidad que he escuchado de boca de profesionales sanitarios y de pacientes en España y Latinoamérica durante estos años en que he podido participar desde la psicología de la compasión al movimiento de la humanización de la salud.

Sin ir más lejos, el martes pasado estuvimos en la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile con más de un centenar de personas, muchos de ellos médicos y enfermeras, en una jornada sobre “El cultivo de la compasión en los profesionales de la salud”. Podría creerse que, al ser la medicina una disciplina caracterizada por la vocación de cuidar y sanar, más aún dentro de una institución católica, el tema de la compasión sería una obviedad, sin embargo, dedicar un día a explorar la ciencia y la práctica de la compasión en salud fue algo aparentemente nuevo y revolucionario en ese contexto. En las ponencias, en el diálogo y en el taller introductorio al cultivo de la compasión que compartimos ese día, surgió con claridad la toma de conciencia de cómo la compasión es un tema central y al mismo tiempo invisibilizado (hasta ahora) en la manera en que hemos organizado la atención en salud.

Afiche de la jornada “El Cultivo de la Compasión en los Profesaionales de la Salud” en la Universidad Católica de Chile, 21 de agosto de 2018.

Las personas que van a los centros de salud naturalmente acuden con un alto nivel de vulnerabilidad al estar en contacto directo (ellos mismos o bien algún familiar o un amigo), con la fragilidad de la vida. El sufrimiento natural del contacto cercano con la enfermedad es palpable en los pasillos y en las salas de espera de hospitales y clínicas. Y el sufrimiento no es lo mismo que el dolor: el cuerpo duele, pero es la persona completa, con su subjetividad, imaginación, sensibilidad, emociones, espiritualidad, identidad e historia, la que sufre. En decenas de relatos he visto cómo, al sufrimiento natural de la enfermedad o la amenaza de la muerte, se puede sumar demasiado habitualmente el sufrimiento añadido de un trato deshumanizante. Y este tipo de trato multiplica el sufrimiento del paciente, probablemente en la misma proporción en que un trato compasivo lo alivia y lo vuelve más llevadero.

Antes de compartir algunos datos de investigación que me parecen relevantes sobre la importancia de la compasión en salud y de comprender por qué no debiésemos juzgar tan rápidamente a un profesional de la salud que no responde con calidez a un enfermo, me gustaría invitarte a ver el siguiente vídeo que presenta el testimonio de Kathy Thorpie, una paciente que recuerda después de 20 años su experiencia con sus enfermeros en la Unidad de Cuidados Intensivos y que sintetiza, de manera muy clara y en primera persona, la diferencia que puede hacer un trato compasivo.

He visto este vídeo ya algunas decenas de veces y le he puesto subtítulos para compartirlo, y cada vez que lo veo aprendo algo. Comparto aquí un par de puntos que me parecen especialmente interesantes del vídeo:

  • La calidad del trato (tanto positiva como negativa) no solo deja una huella profunda en la memoria de los pacientes, sino que afecta su estado físico y mental, jugando a favor o en contra de su proceso de enfermedad y de recuperación.
  • La compasión se expresa principalmente a través de claves no verbales. La paciente en el vídeo no recuerda frases o ideas notables de su enfermero compasivo. Lo que ella recuerda y lo que fue esencial es esto: cómo se inclinaba para acercarse y cómo la tocaba de una manera en que no le dolía; cómo le hablaba como un ser humano y no como a un cuerpo roto; cómo él la llamaba por su nombre y le hablaba de cosas cotidianas (alguna noticia del diario o cómo estaba el clima afuera). En resumen, cómo él la trataba como un compañero ser humano, como alguien cuyos sentimientos importan.
  • Usando un poco nuestra imaginación, podríamos fácilmente imaginar cómo el enfermero trataba a su paciente de la manera en que a él le gustaría ser tratado si estuviese en la misma situación. Esta es una aplicación concreta de la regla de oro que promueven todas las tradiciones de sabiduría: trata a los demás como te gustaría ser tratado.
  • El trato compasivo no necesariamente toma más tiempo que el trato deshumanizado. Se trata de una forma de hacer las cosas, caracterizada por incluir lo técnico (en este caso cambiar las vías, limpiar el cuerpo, chequear los indicadores) sin dejar de ser humano y de ver al ser humano.

Además de estos puntos, y muchos otros que puedes haber observado en este vídeo, te invito a hacerte esta pregunta: ¿Qué enfermero crees que disfrutaba más de su trabajo y estaba menos “quemado”? La mayor parte de las personas a quienes he hecho esta pregunta responden que es el enfermero más compasivo el que probablemente está más contento en su trabajo y con mejor salud mental. Esto es natural, ya que intuitivamente sabemos que hay un vínculo importante entre estrés y la disminución de la empatía y también hay una correlación entre contacto prosocial, empatía y altruismo con una mejor salud mental. Estos vínculos han sido demostrados también en varios estudios neurocientíficos y psicológicos sobre la empatía, la compasión y el altruismo.

Ahora, ¿qué pasaría si trascendemos el prejuicio reflejo de juzgar la respuesta compasiva (o no compasiva) de un enfermero como una expresión de que es buena o mala persona y pensamos seriamente en la posibilidad de que la deshumanización del trato de un enfermero puede ser, como diría Marshall Rosenberg, “una expresión trágica de necesidades insatisfechas”?

Si comprendemos que muchos de los contextos sanitarios están cruzados por variables que merman la compasión en los profesionales de la salud, incluyendo distrés moral (Dzeng et al., 2016), presiones económicas (Borgstrom & Walter, 2015), culturas organizacionales tóxicas (deZulueta, 2015; Cole-King & Gilbert, 2011), sobrecarga de trabajo e inseguridad laboral (Sinclair et al., 2017; Mota et al., 2016), podemos comenzar a comprender el inmenso sufrimiento que enfrentan los profesionales de la salud y por qué 1 de cada 3 enfermeras podrían estar pensando en hacer otra cosa con su vida. Tomemos en cuenta algunos datos relevantes:

  • En una encuesta reciente con más de 17,000 medicos en EE.UU. se vió que el 49% experimenta a menudo o siempre síntomas de burnout; el 49% no recomendaría la carrera de medicina a sus hijos y solo el 13.9% percibe que tiene el tiempo suficiente para ofrecer una buena atención. (The Physicians Foundation Survey, 2016).
  • Una encuesta reciente con 30,000 enfermeras mostró que el 53% se sentía molesta/triste porque no podían ofrecer el nivel de cuidados que querían (Borneo & Helm, 2017). Esto genera distrés moral, que es la experiencia de no poder actuar en concordancia con los propios valores debido a presiones jerárquicas o institucionales. El distrés moral crónico conduce al agotamiento emocional y el burnout, afectando la satisfacción laboral y generando la creencia de que el propio trabajo no tiene valor, lo cual a su vez disminuye la empatía y aumenta la deshumanización (Dzeng et al., 2016).
  • Varios meta-análisis (estudios científicos que evalúan y sintetizan la evidencia disponible sobre un tema particular) han mostrado que existe un declive significativo en la empatía durante la formación médica y de enfermería, especialmente en la fase de residencia. Esto se explica en parte por el nivel de exigencia y competitividad en estas carreras (lo cual mantiene a los estudiantes en activación de su sistema de amenaza y, cuando nos sentimos amenazados, es muy difícil ser empáticos) y también por el modelaje de algunos médicos y enfermeras mayores, los cuales a menudo modelan la insensibilidad y falta de empatía como estrategia de pseudo-autocuidado.

Me parece que este último punto es especialmente inquietante: miles de personas brillantes y con un deseo genuino de dedicar valiosos años de su vida a estudiar para expresar el valor de cuidar se van endureciendo en el camino que deben recorrer para poder ejercer su profesión. La idea de la “deformación profesional” parece aquí dar en el clavo. Es como si estuviésemos confundidos en falsas dicotomías entre trato amable vs. pericia técnica y compasión vs. autocuidado**. ¿Quizá nuestra educación en salud todavía no integra insights básicos de la investigación en pedagogía que señala que un sistema nervioso en constante amenaza o competencia no es un sistema que aprende de manera óptima y por tanto no desarrolla todo su potencial? ¿Cómo esperar que la empatía y la compasión abunden en mentes y cuerpos que están sometidos crónicamente al estrés? ¿Qué espacio interno le queda para ver a otro a alguien que se siente sobrepasado?

Aquí es importante comprender que la falta de compasión no es solo un tema moral sino también práctico ya que perjudica el curso del tratamiento y también la salud física y mental del profesional, con un alto coste para el sistema. El vínculo terapéutico es parte integral de la intervención y afecta su resultado, y esto es cierto no solo en psicología sino en todo el espectro de intervenciones en salud.  Por otro lado, la compasión no se opone al autocuidado, al contrario: al deshumanizar nuestro trato a otro deshumanizamos una parte de nosotros mismos. Y si nos deshumanizamos crónicamente, nuestra salud se ve afectada. La neutralidad afectiva como estrategia de autocuidado está actualmente cuestionada por la evidencia. Por ejemplo, investigaciones de Stephanie Brown en Stonybrook University y de Sara Konrath en la Universidad de Michigan muestran que las personas que se involucran en relaciones de ayuda con una motivación altruista tienen una mayor expectativa de vida. También sabemos mucho sobre la importancia de la calidez en el vínculo interpersonal por estudios sobre apego temprano: para el sistema nervioso humano la neutralidad afectiva no es neutra, sino que es amenazante (Tronick, 1978) .

¿Qué evidencia tenemos de que la compasión (o falta de ella) en salud no es solamente de un “plus deseable”, sino que es clave para una intervención exitosa y para un uso eficiente de los recursos?

Por un lado, sabemos que el trato compasivo mejora la respuesta inmune de los pacientes; disminuye el número de hospitalizaciones; reduce el uso de los cuidados intensivos al final de la vida y favorece mejor ajuste psicológico frente al diagnóstico de cáncer (Lown, Rosen & Marttila, 2011; Lown, Muncer & Chadwick, 2015). Complementariamente, sabemos que la falta de compasión en la atención, además de sus consecuencias en los pacientes y familias, puede resultar en consecuencias negativas a nivel económico, legal y de imagen pública para los proveedores de salud (Francis, 2013; Lown et al., 2014; Perez-Bret E, Altisent R, Rocafort, 2016; Sinclair et al., 2016; Whitehead et al., 2015; Zaman et al., 2018). También sabemos que cuando los profesionales de la salud son más compasivos hacia los pacientes, los mismos profesionales experimentan menos estrés, menos cansancio y menor riesgo de “burnout” (Krasner et al., 2009).

El beneficio de la compasión hacia los pacientes parece bastante evidente, pero ¿tendrá la amabilidad y compasión entre colegas algún beneficio? Investigaciones en Reino Unido sugieren que la amabilidad y la compasión entre colegas mejora la atención (menos errores), aumenta la confianza (reducción de la ansiedad, mejora del optimismo), mejora la comunicación (ahorro de tiempo), aumenta el rendimiento del equipo y alianza terapéutica (mejor diagnóstico, tratamiento y cooperación), mejora los resultados para los pacientes, mejora la satisfacción en el trabajo, disminuye el riesgo de exceso de estrés y el “burnout”, y hay mayor capacidad de aprendizaje de los errores, ya que disminuye la defensividad dentro de los equipos (Campling, 2015).

Volviendo a nuestras enfermeras faltas de empatía del relato de Kathy, podemos pensar que efectivamente estas profesionales podrían beneficiarse, por ejemplo, de entrenamientos en reducción del estrés, mindfulness y equilibrio emocional y cultivo de la compasión. De hecho, investigaciones recientes de sobre los efectos de programas de mindfulness y compasión en profesionales paliativos muestran que estos programas han generado disminución en síntomas depresivos, despersonalización, re-experimentación de trastorno por estrés postraumático, rumiación y agotamiento emocional, junto con un aumento de habilidades de regulación emocional en el trabajo, mayor autocuidado y desarrollo de las habilidades comunicacionales (Gerhart et al., 2016; O’Mahony et al., 2017; Orellana-Ríos et al., 2018).

Sin embargo, este enfoque “bottom-up” (de abajo hacia arriba) que consiste en entrenar a los profesionales en habilidades de regulación emocional, empatía y compasión, solo tendrá sentido si es complementado por un enfoque “top-down” (de arriba hacia abajo), consistente en el cambio de las políticas y estructuras institucionales en que el trato humanizante de los profesionales a los pacientes sea complementado e incluso precedido por un trato humanizante de las instituciones hacia los profesionales. Este cambio del sistema de salud top-down y bottom-up no solo es necesario para cuidar mejor a los pacientes y a los profesionales de la salud, sino que también es clave respecto al uso eficiente de los recursos.

Viene a mi mente un estudio controlado y aleatorizado publicado en 1964 (sí, hace más de 50 años) en el New England Journal of Medicine, que mostró que los pacientes que recibían una visita de apoyo de su anestesista antes de una operación intra-abdominal en la cual éste les explicaba cómo era el dolor que iban a sentir después de la operación y cómo gestionarlo mejor, necesitaron la mitad de dosis de morfina post-quirúrgica comparados con los pacientes que no recibieron esa visita y, además, fueron dados de alta en promedio 2,7 días antes del hospital (Egbert et al., 1964).

Quiero dejar claro que no defendemos la compasión en salud (y en la sociedad en general) como una cuestión de bondad, sino de pragmatismo. Usar los recursos eficientemente es compasión en acción y es más eficiente el buen trato y la humanización de la salud, ya que cuando los seres humanos (ya sea en el rol de profesionales, pacientes, técnicos, gestores, administrativos, familiares) nos sentimos vistos y respetados, cuando nos sentimos seguros (en vez de amenazados), contentos (en vez de frustrados) y conectados (en vez de aislados), salen a la luz nuestros mejores recursos: los profesionales trabajan alineados con su vocación y con su mejor capacidad técnica y los pacientes se encuentran en el mejor estado que pueden estar dentro de los límites de su diagnóstico. Parafraseando al Dalai Lama: “El amor y la compasión no son lujos, sino necesidades. Sin ellos, la humanidad no puede sobrevivir”.

Gracias por compartir y por dejar tus comentarios.


Notas

*Dedico esta entrada a algunas de las personas que están trabajando incansablemente por la humanización de la salud, entre otros a Gabriel Heras, Patxi del Campo, Alberto Meléndez, Emilio Herrera, Silvia Librada, Rafael Mota, Enric Benito, Fabián Lasso, Alfredo Rodríguez, Paula Bedregal, Chris Elías Costa, Macarena Gálvez, Mamen Segovia, Gustavo de Simone, Sandra Cortés, Paulina Taboada, Thana de Campos, Gabriel Mesa, Constanza González, Camila Ronderos y muchísimos más.

También quiero agradecer a las enfermeras, quienes pese a su carga inmensa de trabajo y a las condiciones injustas que a menudo enfrentan, han sido las grandes sostenedoras de lo que hay de humano y  compasivo en los servicios de salud. También han sido principalmente las enfermeras quienes han promovido la investigación en compasión en el ámbito de la salud.

**Abordaré el problemático concepto de la “fatiga por compasión” (compassion fatigue) en otra entrada de blog.


Referencias

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